门诊费用报销办事指南

一、事项性质: 行政给付

二、事项类型: 承诺件

三、办理依据: （一）《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》（厦门市人民政府令 第163号）

第二十条 参保人员发生的医疗费用按照城镇职工基本医疗保险基金支付范围（含基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险基金最高控制标准等）的有关规定执行。

第三十一条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位在职参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的本属社会统筹医疗基金支付的医疗费用由用人单位承担。

第三十二条 参保人员在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费用必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内（即9月30日前）结算完毕，参保人员死亡的，其亲属应在3个月内结清医疗费用。除不可抗力因素外，逾期办理的，社会保险经办机构不予结算医疗费用。

（二）《厦门市基本医疗保险医疗费报销管理办法（试行）》（厦医管〔2017〕61号）。

第三条 参保人的医疗费符合以下情形之一的，可按医保规定办理医疗费报销。

（一）异地就医1、符合规定办理异地就医备案的人员在已备案的定点医疗机构和零售药店就医、购药的医药费； 2、参保人在外出期间患急性病或紧急救治发生的医疗费，以及短期外出期间的慢性病门诊维持治疗的医疗费； 3、异地分娩的医疗费； 4、参加城乡居民基本医疗保险的在校生，假期、休学、实习、见习期间在异地医保定点医疗机构就医的医疗费。

（二）本市就医1、医保信息系统故障停机、社保卡挂失、新参保并按时缴费且非本人（或监护人）原因未及时制领卡或其他外部技术性等原因导致无法用社保卡刷卡结算期间发生的医疗费； 2、因病情需要每月超医保规定的门诊就诊次数或其他按医保有关规定需要参保人先行垫支后审核报销的医疗费； 3、参保人因参保单位、参保身份变更停保，续保后次月缴费到账或是因征收机构原因延迟缴纳医保费而导致不能使用医保统筹基金支付的，经审核，符合医保统筹基金支付规定的医疗费； 4、城乡居民在新医保年度开始后方办理参保缴费手续的，在次月缴费到账的前提下，其参保申报当月发生的医疗费；申报后次月未到帐的，从到帐当月起发生的医疗费； 5、急性病或危重病紧急救治的医疗费； 6、离休干部在医保定点医疗机构就医，因临床需要使用医保目录外药品、诊疗项目和特殊材料发生的现金垫付的医疗费； 7、新生儿在出生三个月内办理参保登记申报，申报后次月到帐的，自出生时起到其缴费到账期间所发生的医疗费。新生儿在出生三个月后办理参保登记申报，申报后次月到帐的，从申报当月1日起发生的医疗费；申报后次月未到帐的，从到帐当月起所发生的医疗费。

（三）交通事故或其他意外伤害事故1、参保人因交通事故或其他意外伤害事故，其本人承担责任部分的医疗费； 2、参保人交通事故本人无责，但肇事者逃逸无法追究责任，时间超过一年的；参保人受他人伤（加）害、且伤（加）害人无法追究（属本人参与斗殴或其他违法犯罪的除外），时间超过一年的医疗费。

（四）其他符合医保规定的医疗费。

第五条参保人有下列情形之一的，报销不予受理：

（一）除本办法第三条第二、三款规定的情形外，参保人在本市定点医疗机构和零售药店就医、购药时不使用社保卡刷卡结算的医疗费；

（二）未按规定要求提供门诊医疗费明细清单、住院医疗费明细汇总清单的，医疗费明细清单包括药品、材料、诊疗项目名称及其规格、单价、数量、金额等项目内容，实行病种收费的医疗费除外；

（三）未按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（四）参保人提供的医疗费票据不符合票据管理规范的；

（五）其他未按规定要求提供与医疗费报销相关的申报材料证明的。

第九条 医疗费报销需在以下时限内申请，逾期不予办理：

（一）参保人在上一医保年度内发生的医疗费须在下一个医保年度开始后的3个月内（即9月30日前）申请办理；

（二）4-6月份出生的新生儿、新入学学生的医疗费报销时限截止到下一医保年度开始后的6个月内（即12月31日前）申请办理；

（三）因社区劳动保障站、学校登记延误、银行托收、征收机构信息延误等非参保人个人（或监护人）原因而导致参保缴费延误，经审核确认并纠正，医疗费报销申请时间已超过医疗费报销规定期限的，参保人或其委托人应在三个月内申请办理医疗费报销手续；

（四）因工伤认定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律纠纷的，以相关行政部门或司法机关做出最终认定结论的时间为准，超过医疗费实际发生的医保年度的，须在结论认定后的三个月内办理医疗费报销；

（五）参保人死亡的，其委托人应在3个月内申请办理医疗费报销手续。

四、实施部门: 厦门市医疗保障局

五、主办处室: 厦门市医疗保障中心

六、申请条件: 医保经办机构按规定支付参保人员提交的非即时结算的医疗费用。

七、申报材料:

1、医院收费票据原件份数1份

备注：1、医疗费发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续；2、还需提供与医疗票据姓名一致的社保卡或市民卡信息；若为新生儿医疗费用，医疗费用票据姓名为父亲或母亲姓名后加“之子”或“之女”的，还需提供出生医学证明；3、医院收费票据需盖有医院收费专用章； 4、因涉及待遇发放，窗口受理时，请提供参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡；网上申报的，请同时上传参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡信息。 尽量避免使用规模相对较小的银行所发的银联卡，已经确认无法使用的有中信、民生、浦发、汇丰、渣打、华夏、平安等银行。另因银行二类卡转账金额限制为1万元，请尽量使用一类卡。 5、若医疗机构非全国联网或全省联网医院（可在“厦门医疗保障”公众号中查询），另需提供医院医保定点证明；6、商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件及理赔决定书，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销； 7、报销新生儿医疗费用时，发票姓名有误或不规范（既不是参保新生儿姓名，也不是父母亲姓名后加“之子”或“之女”），须到医疗机构更改，并在修改处加盖医院公章，对应收费清单、出院记录须同时更改；)

2、门急诊费用清单原件份数1份

备注：1、盖有医院收费专用章的门诊医疗费明细清单，清单金额需与收费票据金额一致。 2、商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的理赔费用计算清单，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。)

3、处方底方或门诊病历原件份数1份

备注：1、门诊（急诊）病历（诊疗记录详尽完整）； 2、若病历主述为受伤、外伤、摔伤等意外伤害事故，需提供《个人承诺书》1份，需写明受伤时间、地点及受伤经过； 3、若为出差、探亲、旅游短期外出期间产生的急性突发病，需提供《个人承诺书》1份，需写明事情经过。)

八、办理流程: （一）收件受理窗口人员对参保人的报销材料及缴费情况进行初审，符合条件的，予以登记受理并出具《厦门市医疗保险医疗费用报销收件单》。（二）经办审核经办人员对参保人待遇申领资格进行确认，复审报销材料，并将医疗费用明细逐条录入；审核人员依据医保“三目录”对费用明细进行审核并计算医保待遇。（三）待遇发放对医保待遇计算情况进行复核，确认无误后提交财务支付。

九、法定时限: 受理后30个工作日

十、承诺时限: 受理后12个工作日

十一、联系电话: 0592-12333

十二、投诉电话: 059212345

十三、办理时间、地点：周一至周六 上午 9:00-12:00下午13:00-17:00（法定节假日除外）办理地点:厦门市医疗保障中心：湖里区云顶北路842号市行政服务中心二楼D厅医保中心综合窗口；

各区医保经办机构地址：（如有变更从其变更）

市医保中心思明管理部 思明区前埔东路20号西侧思明区行政服务中心一楼

市医保中心集美管理部 集美区诚毅大街1-1集美区行政服务中心一楼

市医保中心海沧管理部 海沧区滨湖北路9号海沧区行政服务中心一楼

市医保中心同安管理部 同安区银湖路8号行政服务中心B厅

市医保中心翔安管理部 翔安区新店路2009号人力资源大厦一楼

十四、网站地址：

厦门市医疗保障局:ylbz.xm.gov.cn

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