【台胞医保服务】关于大陆地区就医核退问题答复

关于大陆地区就医核退问题答复

1.大陆地区就医自墊醫療費用核退之傷病範圍?

(1)保险人公告之特殊伤病

(2)不可预期之紧急伤病※(紧急伤病范围如下)

(3)紧急分娩

※紧急伤病范围:

a急性腹泻、呕吐或脱水现象者。

b急性腹痛、胸痛、头痛、背痛(下背、腰痛)、关节痛或牙痛,需要紧急处理以辨明病因者。

c吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、阴道出血或急性外伤出血者。

d急性中毒或急性过敏反应者。

e突发性体温不稳定者。

f呼吸困难、喘鸣、口唇或指端发绀者。

g意识不清、昏迷、痉挛或肢体运动功能失调者。

h眼、耳、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道异物存留或因体内病变导致阻塞者。

i精神病病人有危及他人或自己之安全,或呈现精神疾病症状须紧急处置者。

j重大意外导致之急性伤害。

k生命征象不稳定或其他可能造成生命危急症状者。

l应立即处理之法定传染病或报告传染病。

2. 大陆地区就医自垫医疗费用核退不给付的项目?

包括交通、挂号、证明文件、成药、中草药、膳食、病房差额、指定医师、特别护士…等屬健保不給付項目，自垫医疗费用核退亦不予給付。

3. 申请大陆地区就医自垫医疗费用核退,健保署如何审定?

健保署会依健保医疗费用支付及给付规定审查,主要审查内容包括:

(1)是否符合不可预期之紧急伤病范围或紧急分娩

(2)是否为健保不给付项目,若申请核退之费用内含有健保不给付项目(如交通、挂号、证明文件、成药、中草药),会先予剔除

(3)是否超過自墊醫療費用核退上限金額

(4)其他如:勾稽比對保險對象入出境資料、對異常院所及保險對象加強審查等

4. 申请大陆地区就医自垫医疗费用核退之给付标准为何?

申请大陆地区就医自垫医疗费用核退之案件,经健保署会审查后核实给付,但申请费用高于其急诊、门诊治疗日或出院之日前一季健保支付特约医院及诊所急诊每人次、门诊每人次、住院每人日平均费用基准者,其超过部分,不予给付。

例如:2019年11月20日門診就医或出院的案件,核退给付标准以2019年7~9月健保支付特约医院及诊所急诊每人次、门诊每人次、住院每人日平均费用(如下表)为上限。

大陆地区自垫医疗费用核退上限(新台幣)