参保人12种违规行为将被列入监控

市

民

注

意

以后千万别把社保卡借给别人用了

否则

你的社保卡将被暂停即时结算功能

甚至只能在指定的定点医疗机构刷卡就医

厦门市医保中心进行《厦门市基本医疗保险参保人管理办法（试行）》政策解读：参保人转借社保卡、串换医保项目等12种行为都属违规；参保人有12种违规行为之一的，就医购药将被监控。

这12种使用社保卡的方法，都属违规

参保人在就医、购药和结算医药费用过程中，有下列行为之一的，都属违规：

1

将本人社会保障卡转借、转让、转送、抵押、出租给他人使用，或者将本人的基本医疗保险待遇转让给他人。

伪造或冒用他人社会保障卡为自己或第三人结算医药费用。

倒卖、转让、交换由基本医疗保险基金支付的药品、诊疗项目、器械、医用耗材。

隐瞒、编造病史，伪造、篡改诊疗凭证就医，骗取基本医疗保险待遇。

通过提供虚假医疗文书、医疗费票据、明细清单或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇。

超量或重复配购药品、医疗器械或者医用耗材。

通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险待遇。

享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到经办机构办理相关变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇。

通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇。

10采用逼迫等手段获取不当的医保服务。

将应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转为基本医疗保险基金支付，造成基本医疗保险基金损失。

其他造成基本医疗保险基金损失的行为。

参保人有12种违规行为之一的

将受到处理

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就医购药行为将被列入监控

只能在三家指定的医疗机构就医

只能在一家定点零售药店购药

参保人有违规行为

将面临这些监控措施

◆ ◆ ◆

一级监控

▼

参保人有12种违规行为之一的，经办机构应对其就医购药行为进行一级监控。

一级监控期内，参保人最多可选择三家定点医疗机构就医及一家定点零售药店购药，凭社保卡即时刷卡结算医药费用。

◆ ◆ ◆

二级监控

▼

一级监控期间，参保人再次发生12种行为之一的，经办机构暂停参保人社保卡即时刷卡结算医药费用，纳入二级监控。

二级监控期内，参保人只能在指定的定点医疗机构就医，发生的医疗费用先由个人现金垫付，再向经办机构申请报销，每年报销一次。在指定的定点医疗机构之外发生的医药费用，基本医保基金不予支付。

◆ ◆ ◆

暂停即时结算

▼

明确违规使用社保卡将被暂停即时结算功能。因违反基本医保规定被经办机构或司法机关确定调查之日起，经办机构可暂停其社会保障卡刷卡结算。

在调查期间，参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由参保人个人现金垫付，于调查结束后符合基本医疗保险规定的医疗费用到经办机构申请报销。

除此之外

参保人在使用社保卡时

也要遵守9种规定

参保人就医、购药、结算时

应遵守以下规定

① 凭本人社会保障卡就医、购药、结算，配合定点医疗机构及定点零售药店（以下简称定点医药机构）对其身份的确认。

② 妥善保管社会保障卡及交易密码，丢失社会保障卡应及时挂失。

③ 在定点医药机构发生的医药费用即时刷卡结算。

④ 妥善保管就医时取得的医疗文书及其他医疗资料，在就医、购药、结算时出示必要的材料。

⑤ 在定点医疗机构凭社会保障卡进行住院登记，因病情危急等原因无法及时提供的，应在3日内提供。

⑥ 配合定点医疗机构，在出院的当日办理出院登记并即时刷卡结算，特殊情况可适当延长结算刷卡时间，但最长不得超过7天，拒不按医保规定结算的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

⑦ 定点医药机构提供的检查、治疗及购药服务需要签字确认的，参保人应予以配合。

⑧ 按规定办理转外就医、异地居住、异地工作备案后，无法即时刷卡结算以现金垫付的医疗费用，应在规定期限内报销。

⑨ 确因行动不便等原因，本人无法到定点医药机构就医、购药，需由他人代理的，应向定点医药机构提供本人和受委托代理人的身份证和委托书、病情及用药证明。未办理就医、购药委托代理登记手续发生的医药费用，基本医疗保险基金不予支付。

厦门市医疗保障管理局

厦门日报新媒体中心

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