体外膜肺氧合（ECMO）----“魔肺”
ECMO俗称人工肺，其学名体外膜肺氧合（ExtraCorporeal Membrane Oxygenation，英文缩写：ECMO，在台湾称作“叶克膜”），临床上，人工肺一般用于可逆的呼吸衰竭和心功能衰竭的病人。ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。使用ECMO的患者，通常都会在大腿根部最粗的股动、静脉内置入导管，把静脉血引出，经人工肺氧合后，变成富含氧气的动脉血，再（经股动脉）泵回动脉内。通俗地说，ECMO是一台（种）可以代替心、肺工作的机器（医学技术装置），也可称为人工心肺技术。
1972年，希尔（Hill）医生使用改进的体外循环技术治愈了一位年轻的呼吸衰竭患者，在这次治疗中，体外循环维持了大约3天时间。这应该算是ECMO技术的第一次露面。从此，这项技术就开始蓬勃地发展，逐渐成为一种安全有效的临时保命手段。有种说法，ECMO作为一种医疗急救设备，可以代表一个医院，一个地区、一个国家的危重症急救水平。
近年来，我国的ECMO技术有了很大的进步，中国体外循环学会已开办了多期ECMO学习班，并与国际同步建立了中国的ECMO病例注册数据库。临床工作者们总结出了一套ECMO的临床经验。全国各地也开展了大量的ECMO技术实践。与过去将ECMO技术应用于机械通气失败后的补救性治疗手段外，“越来越多的临床证据支持早期使用ECMO技术，可改善患者的预后”。特别是重症肺炎的病程发展非常快，建议在患者清醒时尽早使用ECMO技术，跳过常规的先无创呼吸机，再插管呼吸机，情况危急后再使用ECMO技术的传统流程。
病例：儿童重症腺病毒肺炎
简要病史：患儿，女，7岁，以“反复发热、咳嗽半个月，呼吸困难1天”于2019.08.03入儿科重症监护室。入院半月前无明显诱因出现发热，伴畏冷、寒战、咳嗽，10天前就诊厦门A医院，予口服希舒美抗感染，易坦静止咳治疗。4天前热峰再次上升，就诊厦门市B医院，予静滴阿奇霉素（7.29-7.30）、口服希舒美（7.31-8.1）抗感染治疗，体温、咳嗽无好转。2天前患儿上述症状反复，就诊厦门C医院并住院治疗（8.02-8.03），诊断为“1.重症肺炎；2.急性呼吸窘迫综合征；3.Ⅱ呼吸衰竭4.难治性支原体肺炎5.应激性高血糖”，入院后鼻导管吸氧，“头孢哌酮舒巴坦、多西环素”联合抗感染、“丙种球蛋白2g/kg”、“甲强龙”抗炎处理，1天前出现呼吸费力伴血氧饱和度下降，请我儿科重症监护会诊协助气管插管呼吸机辅助通气（容量控制模式：FiO2 81%、PEEP 13cmH2O、Vt 188ml、PIP17cmH2O、F25bpm），并由我科住院总陪同转运入院。实验室检查：（08.02）血常规：WBC 11.7×109/L，N 86％，L12 %, HGB 116g/L，PLT 264×109/L CRP 23.9mg/L。生化：ALT7 U/L，AST 120U/L，K 4.78mmol/L，Na 128mmol/L，Cl99 mmol/L,Ca1.78/L；PCT:6.02ng/ml；
支气管镜检查：支气管炎症性改变；支气管镜灌洗液：链球革兰阳性球菌极少量、中性粒细胞极少量；胸片：肺纹理增粗、增多、模糊，并可见斑片模糊密度增高影，以右肺为著，未见明显空洞影；
胸腹联合正位片：右肺及左下肺炎，予今天11：25胸片相比，肺炎病灶较前有进展；腹部未见异常，气管插管，管头位置可，鼻饲管在位。
患儿反复发热、咳嗽，病程迁延难愈，多家医院常规治疗效果差，肺部病变进展迅速，病情进行性加重，常频机械通气已达纯氧条件下（参数：吸入氧浓度100%，PEEP 12cmH2O，F 30bpm、Vt 170ml）血氧饱和度仍难以维持下，最低降至38-47%，呼吸衰竭OI值高达44，濒临死亡，经科室讨论后，决定行ECMO。
图1：女 7岁，反复发热、咳嗽半个月，呼吸困难1天治疗半月胸片示右肺透亮度明显下降，双肺多发片状实变影。
临床诊断与治疗存在的困境和挑战：①患儿辗转于多家医院，常规抗感染、纤维支气管镜灌洗、呼吸支持等治疗效果欠佳，肺部感染病原定性、病因治疗困难。②患儿经积极治疗后，肺部病变仍进行性加重，胸片示肺部渗出、浸润广泛，呼吸衰竭，呈现严重呼吸窘迫综合征，呼吸功能如何维持，下一步呼吸机策略为何？③患儿多器官功能受损，循环衰竭，需高剂量血管活性药物仍难以维持血压，预计病死率大于90%，循环功能怎么保障？④ECMO能辅助人体呼吸和血液循环，为重症患者心肺功能恢复和疾病疗赢得宝贵时间，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和（或）呼吸衰竭。⑤对于国内儿科领域而言，该技术仍属新的救治技术，血管通路置管、ECMO后抗凝、血流动力学影响及管理仍属难点。呼吸道13病原体提示：腺病毒、肺炎支原体。
临床创新点：体外膜肺氧合技术代表一家医院、一个地区甚至一个国家的危重症急救水平，可能为疑难重症患者带来生命的奇迹。我院儿科PICU为国家重点专科，承担闽西南地区危重症儿童转运救治任务，已于2018年在复旦儿科医院指导协作开展3例体外膜肺氧合技术救治危重症患儿，目前ECMO团队成员完备，技术成熟、流程完善。
图2：反复发热、咳嗽半个月，呼吸困难1天 常频机械通气、血管活性药物支持下ECMO前血氧饱和度
图3：吴谨准、陈国兵主任现场指挥，多学科MDT
图4：苏潘琛副主任、施惠宣主治医师ECMO下胸腔穿刺抽液
图5：杨运刚主任纤维支气管镜灌洗、ECMO叠加CRRT
