厦门市日间医疗管理质量控制中心顺利完成2025年上半年市日间医疗质量控制督查

为提高全市整体日间医疗质量，保障日间医疗安全，改善日间医疗服务，掌握当前重点工作完成情况，本中心于2025年6月26日至7月10日开展本年度第一轮质控检查。现将有关情况报告如下：

一、总体情况

（一）得分及等级

日间手术：合格率100%，其中优秀占5.26%、良好占94.74%。最高92分，最低76分，平均81.42分。

日间化疗：合格率100%，其中优秀占12.5%、良好占87.5%。最高90分，最低79分，平均83.38分。

（二）主要问题汇总

1.未建立统一的日间医疗质量管理指标体系

日间医疗质量控制指标不清晰，各医疗机构对本机构日间医疗质量的评价内容不一、标准不一，不利于日间医疗质量的评价、持续改进及提高。

2.日间手术和门诊手术概念不清

（1）部分医疗机构存在日间手术和门诊手术概念不清的问题，比如人流、体表肿物切除等门诊手术错误地等同于日间手术。

（2）日间手术有明确的参考手术目录，而门诊手术则由医院根据手术的风险和安全性来决定。然而，在实际操作中，部分医疗机构对两者手术范围的理解存在模糊，导致手术选择不当‌。

3.缺乏统一的日间病历书写规范和标准

日间医疗病历样式各异，水平参差不齐。存在沿用传统住院病历格式，对内容进行简化的；或在24小时出入院记录基础上进行完善，与日间医疗的特点不相适应，也不能满足医保支付核查的要求。

4.多数医疗机构的日间手术病种、技术、科室和医师管理等未能很好的体现动态管理，缺少病种和技术的弹性管理机制。

5.发展日间医疗的动力不足

（1）设施不完善‌：部分医疗机构日间手术病房的设施设备不够完善，可能影响患者的治疗效果，甚至延误病情。

（2）服务质量参差不齐‌：由于医护人员的业务水平和服务态度存在差异，患者在接受日间医疗服务时感受到的服务质量也参差不齐。这种服务质量的不稳定性可能会影响患者的满意度和信任度，从而阻碍日间医疗进一步发展。

（3）缺乏完善的监管机制‌：部分日间医疗病房在运营过程中缺乏完善的监管机制，导致医疗质量和服务水平难以得到有效保障。

6.信息化建设水平有待进一步提高

（1）仍有医院日间手术的信息系统还未建立的情况；

（2）存在在现有信息系统的基础上，通过设置状态来完成日间手术的标识，以及围绕这个标识再做功能应用。无法满足快速发展日间手术业务的需求。

7.资源配置与建设不足，全流程服务有待完善

医疗资源配置不足及服务流程不完善难以满足日间医疗服务需求，各种因素导致患者入院后的等待时间、取消率和延迟出院率都处于较高水平。

二、具体评价

根据检查的情况，各医疗机构开展日间手术和日间化疗的情况如下：

（一）各家医疗机构得分及存在问题

1.日间手术（共19家）

2.日间化疗（共8家）

三、持续改进追踪

针对2024年督导检查发现的问题，我们进行了持续改进追踪，并针对性提出处理措施，具体如下：

（一）建章立制‌

厦门市日间医疗管理质控中心针对当前日间医疗质量管理的新形势和新特点，制定了包括《日间医疗质量管理工作委员会制度》《日间医疗质量管理规定》《日间治疗管理制度》在内的22项日间医疗管理制度、规定和应急预案，确保各项操作流程有章可循，为各医疗机构提供了明确的指导依据‌。此外，收集整理2022年以来包括国家卫生健康委、中国医院协会病案专业委员会、福建省病案质控中心等有关部门、机构、协会制定并发布的现行的关于日间医疗方面的规定、规范、标准和共识。

（二）统一质控指标定义‌

厦门市日间医疗管理质控中心牵头对日间医疗的质控指标进行明确定义，避免因理解差异导致的执行偏差‌，通过统一标准，提高日间医疗管理的规范性和科学性‌。

（三）工作流程标准化‌

中心通过督导检查，推动各医疗机构日间医疗工作流程的标准化。

（四）规范病历书写‌

在病历书写方面，质控中心强调病历的重要性，并对病历书写进行了规范。通过病历抽查和现场提问，发现并指导了病历书写中存在的问题，确保了病历的完整性和准确性，为医疗质量的持续改进提供了支持‌。

四、关键指标评价

根据本中心2025年度工作方案，制定2项质量持续改进指标，分别为开展日间医疗服务的医院占比、日间手术占择期手术的比例，各医疗机构指标情况如下（注：因质控检查开始时间为6月，为统一统计口径，本次报告所有数据统计为2025年1月1日至2025年5月31日）：

（一）开展日间医疗服务的医院占比

以三级医疗机构为统计对象，开展日间医疗服务的医院占比为70.37%（比去年同期增加22.15%）。

开展日间医疗服务的医院中，开展日间手术的医院占比为100%（比去年同期增加15.79%），开展日间化疗的医院占比为42.11%（比去年同期增加5.27%）。

（二）日间手术占择期手术的比例

目前我市已开展日间手术的医疗机构，日间手术占择期手术的比例≥20%的有9家，占47.37%。

五、此次检查整改建议及本中心后续工作方向

（一）整改建议

1.加强日间医疗病种、技术、科室和医师管理，多要素实行动态管理机制

部分医疗机构开展日间医疗病种和专业的离散度较高，专科的日间医疗病种开展例数较少，缺少病种和技术的弹性管理机制。各医疗机构需要重新梳理并设置适合各科室开展日间手术的目录，鼓励专科根据科室业务开展特色专长开展日间手术目录梳理，遴选国考四级和微创限定手术目录中本专业有望通过提升手术技术逐步开展日间手术术式纳入本专业日间手术发展目录，逐步通过临床路径诊疗模式缩短四级手术、微创手术的平均住院日，最终达到日间化。

医疗机构应当根据科室和医师的技术能力和医疗质量安全情况，加强日间医疗科室和医师审核授权管理，定期组织对相关科室医务人员进行日间医疗相关制度、机制、流程及诊疗常规等内容的培训，将医师授权情况纳入医师技术档案，并动态调整。

2.需进一步优化日间医疗各环节流程

（1）‌‌加强医患沟通‌：在日间诊疗模式中，医生在门诊接诊时要充分了解患者病情，制定个体化诊疗方案；在住院治疗过程中，注重与患者的沟通交流，了解患者需求，详细交代治疗过程中及治疗后需要注意的问题，解决患者的后顾之忧。

（2）‌开展延续性日间诊疗‌：日间患者住院时间短，出院后可能出现病情变化，因此加强随访工作、开展延续性日间医疗服务尤为重要。密切关注患者的病情变化，预判可能出现的不良反应，制定院外患者紧急预案处置流程，保证患者治疗前后的医疗安全。

（3）‌平台化管理‌：有条件的医疗机构尽可能设置独立的日间手术中心/日间治疗中心，或者通过手术/化疗预约信息化系统，合理安排各科分散收治的日间患者，减少患者在院内不必要的奔波。

（4）‌一站式服务‌：为日间患者提供一站式服务，如办卡建档、麻醉评估、手术/化疗预约、办理入院入科手续、术前/化疗前准备、术后/化疗后结算出院等服务，尽可能简化日间患者就诊流程，改变日间患者各种排队、等候、四处跑的不佳体验。

（5）各医疗机构需继续加强日间医疗信息化建设水平

各医疗机构管理层需重视并支持；各医疗机构尽可能整合医院现有的信息资源；加强系统集成和数据标准化；加强相关人力资源培养和管理等。

（二）本中心后续工作方向

1.建立厦门市统一的日间医疗质量管理指标体系

虽然目前全国尚未出台统一的日间医疗质量管理相关指标体系，但质控中心可以在国家、省等相关政策的基础上，结合实际情况，制定出我市统一的日间医疗质量管理指标体系，同时对指标释义、提取口径进行解读和培训。

2.建立厦门市统一的日间病历书写规范和标准

虽然目前国家层面尚缺乏统一的日间病历书写规范和标准，但质控中心可以在《病历书写基本规范》的基础上，建立厦门市统一的日间病历书写规范和标准，进一步明确日间病历的结构和记录内容。

3.加强学术交流，提升管理技术

通过举办不定期的学术交流、会议讲座、培训班等方式，为各医疗机构介绍质控中心的挂靠单位在日间手术上的各种成功经验；借助质控中心、挂靠单位的力量，为我市各医疗机构搭建起和国内权威、标杆的日间手术机构间沟通的桥梁等方式提高厦门市各医疗机构日间手术开展的术式数量以及提高四级手术在日间手术中的占比。

厦门市日间医疗管理质量管理控制中心

               2025年7月21日