厦门市日间医疗管理质量控制中心顺利完成2025年下半年市日间医疗质量控制督查

为提高全市整体日间医疗质量，保障日间医疗安全，改善日间医疗服务，掌握当前重点工作完成情况，本中心于2025年12月2日至12月5日开展本年度第二轮质控检查。现将有关情况报告如下：

一、总体情况

（一）得分及等级

合格率100%，其中优秀占5.26%、良好占94.74%。19家医院中最高分95分，最低分60分，平均分82.89分。

二、具体评价

开展日间手术单位共19家，开展日间化疗单位共8家，根据检查的情况，各医疗机构开展日间手术和日间化疗的督查情况如下：

（一）各家医疗机构得分及存在问题

受检单位	类别	得分	得分等级	存在的问题
厦门大学附属 第一医院	日间手术 日间化疗	95分	优秀	1.日间手术资质授权未见红头文件； 2.日间化疗病历记录简单； 3.骨运动医学科转科率较高。
厦门大学附属 中山医院	日间手术 日间化疗	87分	良好	1.日间手术资质授权未见红头文件； 2.临床科室未定期对日间医疗质量安全管理制度落实情况进行自查、分析及整改； 3.日间医疗质控指标未定期监测； 4.未见日间医疗培训记录； 5.日间医疗随访未体现日期。
厦门市 第三医院	日间手术	80分	良好	1.日间医疗患者评估制度简单，并未单独成文； 2.日间医疗患者随访制度简单，并未单独成文； 3.日间医疗人员培训和考核制度简单，并未单独成文； 4.临床科室未定期对日间医疗质量安全管理制度落实情况进行自查、分析及整改； 5.未建立《日间手术/日间化疗》病历书写规范或评价标准； 6.医疗机构日间医疗质量管理相关制度、机制落实情况进行监督检查不完善； 7.日间医疗质控指标未持续监测。
复旦中山 厦门医院	日间手术 日间化疗	85分	良好	1.日间医疗质量安全管理制度落实情况未完善、自查分析过于简单； 2.日间手术资质授权未见红头文件；
厦门市 第五医院	日间手术 日间化疗	85分	良好	1.未对患者100%进行随访； 2.科室定期对日间医疗质量安全管理制度落实情况不完善，科室自查项简单、未能体现质量控制体系； 3.日间授权审批机制待完善，审核部门较多，未统一；
厦门市 妇幼保健院	日间手术	86分	良好	1.日间手术随访制度未体现首次随访在24小时内完成，但实际操作是在24小时内完成，需按照要求修订制度； 2.主管部门对日间病历执行情况有定期开展督查，但督查内容单薄，无持续改进措施；
厦门大学附属 厦门眼科中心	日间手术	86分	良好	1.各临床科室质控自查机制不健全，质控记录不完整，部分科室未按计划开展质控活动； 2.未制定明确的延迟出院判定标准、流程及管理规范，影响患者周转效率与安全管控；
陆军第七十三集团军医院	日间手术 日间化疗	60分	良好	1.日间医疗患者随访制度与实际随访情况不符； 2.未建立日间医疗质量（安全）不良事件管理机制； 3.未建立日间医疗科室和医疗人员的审核授权管理机制，且未动态调整； 4.未定期对日间医疗质量安全管理制度落实情况进行自查、分析及整改； 5.科室及主管部门未对日间病历执行情况定期督查，未进行分析、反馈； 6.日间化疗仅有数据，且为2024年的数据，无其他材料； 7.主管部门未明确，经常扯皮，未及时提交质控材料。
厦门医学院附属第二医院	日间手术	82分	良好	1.医院整体住院患者数的影响，院领导开展日间医疗意愿不强； 2.日间手术开展量较低、手术病种较少； 3.对本科室日间手术质量进行分析整改待完善； 4.对本科室医务人员进行日间手术相关培训质控报告待完善； 5.日间手术缺应急演练材料。
厦门长庚医院	日间手术 日间化疗	82分	良好	1.日间医疗质量安全管理制度落实情况未按照每季度进行自查； 2.未对日间医疗质量管理相关制度、机制落实情况进行监督检查； 3.2025年质控指标未提供； 4.无日间医疗质量（安全）不良事件季度总结材料； 5.未见日间医疗会诊、转诊机制； 6.日间医疗病种及技术目录不完善； 7.缺乏院级层面对日间医疗质量安全管理制度落实情况的监管。
厦门市 海沧医院	日间手术	80分	良好	1.日间医疗患者随访频次未按照制度要求频次开展； 2.日间医疗质量安全管理制度落实情况未按照每季度进行自查、仅2025年第一季度自查材料； 3.日间病历管理制度执行情况未定期开展病历自查； 4.医疗机构日间医疗质量管理暂行规定各职能部门分工不明确； 5.未建立日间医疗患者、病种、技术遴选机制； 6.日间医疗科室和医务人员审核授权缺红头文件体现； 7.日间手术目录内部分术式不属于住院手术范围； 8.日间随访材料提供2024年，未见2025年随访材料。
厦门市中医院	日间手术	79分	良好	1.医疗机构日间医疗质量管理暂行规定各职能部门分工不明确； 2.日间医疗病种及技术目录未动态管理； 3.医院未明确各科室开放日间医疗床位； 4.日间医疗质量安全管理制度落实情况未按照每季度进行自查，2025年仅开展1次，且分析整改未到位； 5.手术质控检查未区分日间质控； 6.未建立日间医疗应急预案，无演练材料；
厦门医学院附属口腔医院	日间手术	85分	良好	1.无单独的《日间手术/日间化疗》病历书写规范； 2.科室对日间病历管理制度执行情况未定期开展自查；
厦门大学附属 翔安医院	日间手术 日间化疗	83分	良好	1.日间授权审批机制待完善，审核部门较多，未统一； 2.日间手术占择期手术的比例偏低； 3.临床科室日间医疗质量安全管理制度落实情况未按照每季度进行自查。
厦门弘爱妇儿医院	日间手术	83分	良好	1.随访制度中，出院后随访频次为出院后1周内至少对患者进行1次电话随访，应调整为24小时内随访。 2.准入制度中，手术医师准入标准为个人申请、所在临床科室同意、医务部授权同意，应增加日间医疗管理委员会授权同意； 3.临床科室日间医疗质量安全管理制度落实情况未按照每季度进行自查。
厦门科宏眼科医院	日间手术	83分	良好	1.临床科室日间医疗质量安全管理制度落实情况未按照每季度进行自查； 2.医疗机构日间医疗质量管理相关制度、机制落实情况进行监督检查不完善； 3.日间医疗质控指标未持续监测。
厦门市 儿童医院	日间手术	84分	良好	1.日间医疗质量管理相关制度、机制落实情况进行监督检查不完善； 2.临床科室未对日间病历执行情况定期督查，未进行分析、反馈； 3.医疗机构日间医疗质量管理相关制度、机制落实情况进行监督检查不完善； 4.日间医疗质控指标未持续监测。
厦门弘爱医院	日间手术 日间化疗	86分	良好	1.未对日间医疗质量不良事件进行专项分析； 2.医院有日间手术病历书写规范，但未见日间化疗病历书写规范或评价标准； 3.日间医疗质量安全管理制度落实情况未按照每季度进行自查。
厦门大学附属 心血管病医院	日间手术	84分	良好	1.日间医疗质量安全管理制度落实情况未按照每季度进行自查； 2.无日间医疗质量（安全）不良事件季度总结材料； 3.日间手术急预案演练记录分散至各科室，未提供； 4.日间手术病历书写存在不及时情况。

三、持续改进追踪

在2025年上半年，厦门市日间医疗管理质控中心进行了厦门市医疗机构全面的日间医疗督导检查，针对检查中各家医院发现的问题组织了“回头看”：

（一）病种与术式管理优化

1.目录动态扩容与标准化

（1）在2周内更新日间手术病种目录（厦门市中医院、厦门弘爱医院）。

（2）依据国家推荐目录和专科指南，系统性扩展病种/术式清单，明确准入标准（厦门弘爱医院、厦门市妇幼保健院）。

（3）优先纳入微创术式（如腹腔镜手术），提高日间微创手术占比（厦门弘爱医院、厦门市第三医院）。

2.结构化病历全覆盖

（1）2周内提交未结构化病历模板，由信息中心统一嵌入电子病历系统（厦门市中医院）。

（2）厦门医学院附属口腔医院、厦门大学附属厦门眼科中心优化病历模板，推行结构化书写并强化质控。

（二）流程标准化与临床路径建设

1.全流程规范制定

（1）修订术前评估、术中操作、术后随访等环节标准（厦门市妇幼保健院、复旦大学附属中山医院厦门医院）。

（2）针对核心术式制定临床路径，覆盖“门诊-出院后随访”全链条（厦门弘爱医院、厦门市第五医院）。

2.信息化流程嵌入

（1）将临床路径纳入HIS系统，实现电子化监控与预警（厦门弘爱医院）。

（2）优化多部门协作流程（如麻醉门诊评估、护理管理统一化）。

（三）质量监控与持续改进

1.质控机制强化

（1）建立月度质控分析会，开展根因分析并追踪整改（厦门弘爱医院、厦门大学附属厦门眼科中心）。

（2）每季度监测质量指标，异常时下发改进表闭环管理（厦门市妇幼保健院）。

2.不良事件管理

（1）落实“零漏报”制度，48小时内完成分析整改（厦门弘爱医院）。

（2）完善应急预案手册并定期演练（厦门大学附属厦门眼科中心、厦门市儿童医院）。

（四）人员培训与授权管理

1.资质动态审核

（1）实行“培训-考核-授权”闭环，每年更新资质（厦门市儿童医院、厦门弘爱医院）。

（2）日间化疗医师需通过标准化审核授权（厦门市第五医院）。

2.专项能力提升

（1）每半年开展覆盖医护的日间手术制度、操作规范培训（厦门弘爱医院）。

（2）妇科、外科等科室加强病种技能实操培训（厦门市妇幼保健院）。

（五）患者管理与服务体验

1.随访制度强化

（1）严格执行24小时内随访，信息化提升随访效率（复旦大学附属中山医院厦门医院、厦门市儿童医院）。

（2）社区联动实现术后康复转诊（厦门市第三医院）。

2.满意度专项优化

（1）增设日间手术专项满意度调查，闭环分析改进（厦门市妇幼保健院、厦门弘爱医院）。

（2）加强术前宣教与政策解读，消除患者顾虑（厦门市第三医院）。

（六）资源配置与绩效改革

1.护理人力优化

（1）增设专职护理岗位，推行集中化管理（厦门大学附属厦门眼科中心新增8名护士）。

（2）制定护理工作规范，明确岗位职责（厦门大学附属厦门眼科中心、厦门市中医院）。

2.绩效激励导向

（1）将日间手术量、安全指标纳入绩效考核（厦门市妇幼保健院、厦门市中医院）。

（2）对符合指征的微创手术病例给予绩效倾斜（厦门弘爱医院）。

（七）特殊问题专项整改

1.概念厘清与统计口径

（1）组织培训区分日间手术与门诊手术（厦门市第三医院）。

（2）明确日间手术统计标准为≤24小时（厦门医学院附属口腔医院）。

2.分散服务整合

（1）分阶段规范分散式日间化疗服务（厦门市第五医院）。

3.四级手术拓展

（1）厦门市科宏眼科医院已筹备开展日间四级手术。

四、关键指标评价

根据本中心2025年度工作方案，制定2项质量持续改进指标，分别为开展日间医疗服务的医院占比、日间手术人次占择期手术人次的比例（注：因质控检查时间为12月，为统一统计口径，本次报告所有数据统计为2025年1月1日至2025年11月30日）：

（一）质控中心整体分析

（1）开展日间医疗服务的医院占比（以三级医疗机构为统计对象）为70.37%。在已开展日间医疗的医院中，开展日间手术的医院占比为100%，开展日间化疗的医院占比为42.11%。

（2）全市各医疗机构开展日间手术台数为52027台，日间手术占比为23.47%。

（二）各医院数据分析

本次分析涵盖了厦门市19家医疗机构的日间医疗数据，包括日间手术和日间化疗两个方面的指标。数据包含15个关键指标，如择期手术人次、日间手术人次、日间手术占择期手术的比例、各级手术人次、并发症情况、随访情况等。

1.核心发现摘要

（1）普及度高，但发展不均衡：厦门市主要医院均已开展日间医疗，但各医院在日间手术占择期手术的比例上差异巨大，最高达72.3%（厦门科宏眼科医院），最低仅为0.9%（厦门长庚医院），表明日间医疗模式的推广深度存在显著差异。

（2）日间手术成为择期手术重要组成部分：全市层面，日间手术占择期手术的平均比例约为23.47%，已成为不可或缺的手术模式。尤其在厦门科宏眼科医院、第七十三集团军医院、厦门市中医院等机构，日间手术已成为主流模式之一。

（3）日间化疗集中于大型综合医院：日间化疗的开展远不如日间手术普及，主要集中于厦门大学附属第一医院、复中山厦门医院、厦门大学附属中山医院等大型医院，部分医院尚未开展。

（4）安全性整体可控：日间手术并发症和非计划重返手术室的发生率极低，表明日间医疗的安全管理流程较为规范。

2.关键指标深度分析

（1）日间手术开展效率分析

指标：日间手术人次占择期手术人次的比例

这个比例是衡量医院效率和管理水平的核心指标。比例越高，说明医院通过日间医疗模式优化资源、提升效率的能力越强。

领先梯队（占比 > 30%）：

厦门科宏眼科医院（72.3%）：绝对的领先者，与其眼科手术适合日间模式的特性高度相关；第七十三集团军医院（64.7%）：表明军队医院在推行高效医疗模式上成效显著；厦门市中医院（48.9%）：体现出中医医院在现代化医院管理上的积极探索；厦门大学附属第一医院（31.9%）、厦门大学附属厦门眼科中心（29.6%）：作为区域医疗中心，起到了良好的示范作用。

发展不足医院（占比 < 10%）:

厦门长庚医院（0.9%）、厦门市第三医院（2.0%）：日间手术占比极低，可能存在流程、政策或患者选择上的障碍，是未来需要重点关注的提升对象。

（2）日间手术等级构成分析

日间手术并非只限于简单手术，已广泛覆盖二、三级等中高级别手术，这反映了医疗技术的进步和患者安全保障能力的提升。

三级手术广泛开展：如厦门大学附属第一医院（6589人次）、厦门科宏眼科医院（3122人次）、厦门大学附属中山医院（2002人次）的三级日间手术人次很高，说明复杂手术的日间化模式已经非常成熟。

四级手术实现突破：复旦中山厦门医院（714人次）、厦门大学附属第一医院（2667人次）、厦门大学附属中山医院（1582人次）开展了日间四级手术，这是日间医疗领域的重大进展，代表了最高的技术和管理水平。

（3）日间医疗质量与安全分析

并发症与重返率极低：绝大多数医院报告日间手术并发症和非计划重返手术室人次为0。仅第七十三集团军医院报告4例并发症，厦门大学附属中山医院报告1例非计划重返，厦门医学院附属第二医院报告20例并发症和3例非计划重返（需重点关注该院数据的具体原因）。整体来看，安全性非常高。

随访率有待提升：24小时内随访是日间医疗安全的关键环节。大部分医院完成度较高，但仍有如厦门市海沧医院（延迟出院53人次，但24小时内随访人次为0，数据可能不完整）等机构存在明显缺口。

延迟出院情况：延迟出院是衡量流程顺畅度的重要指标。厦门大学附属中山医院（320人次）、厦门大学附属第一医院（423人次）因手术量大，延迟出院人次相对较多，需分析原因优化流程。

（4）日间化疗开展情况分析

日间化疗是日间医疗的另一重要组成部分，但目前普及度远低于日间手术。

核心开展医院：厦门大学附属第一医院（15982人次） 是绝对主力，其次是复中山厦门医院（5050人次） 和厦门大学附属中山医院（1840人次）。

随访率较高：开展日间化疗的医院，其7日内随访率都接近100%，表明对此项服务的质量管理较为严格。

五、此次检查整改建议及本中心后续工作方向

（一）强化制度落地与文件规范

1.统一授权管理机制：针对多家医院“日间手术资质授权未见红头文件”问题，要求2026年2月底前完成授权文件的规范化修订，明确医务部、日间医疗管理委员会等多部门协同审批流程，避免职责交叉或缺失。

2.完善制度单独成文：督促厦门市第三医院、厦门市中医院等机构将患者评估、随访、培训等制度单独成文，增强可操作性，杜绝与普通医疗流程混同。

（二）质控监测与持续改进闭环

1.推行季度自查常态化：对厦门长庚医院、厦门市海沧医院等未按季度开展自查的机构，要求建立“科室自查-主管部门督查-质控中心抽查”三级监管机制，每季度提交自查报告及整改台账。

2.指标动态监测与预警：依托信息化平台，对日间手术占比、延迟出院率、24小时内首次随访率等核心指标实行月度监测，异常数据自动触发预警并推送整改任务（如厦门市海沧医院随访数据缺失问题）。

（三）病历书写与病种管理优化

1.结构化病历全覆盖：限期厦门医学院附属口腔医院、厦门大学附属心血管病医院等机构在2026年第一季度完成日间手术/化疗结构化病历模板嵌入电子病历系统，并纳入质控考核（可借鉴厦门市日间医疗中心牵头制定的《厦门市日间手术病历书写规范（2025年版）》和《厦门市日间抗肿瘤药物治疗病历书写规范》（2025年版））。

2.病种目录动态扩容：指导厦门市中医院、厦门弘爱医院等重点机构参照国家推荐目录，优先扩展微创术式（如腹腔镜手术），明确四级手术准入标准，提升日间手术技术层级。

（四）患者安全与服务质量提升

1.随访执行刚性化：严格规范24小时内首次随访流程，对复旦中山厦门医院、厦门市妇幼保健院等随访制度与实际操作不符的机构，通过信息化手段（如自动提醒、随访率看板）实现100%执行。

2.不良事件管理强化：要求厦门弘爱医院、厦门大学附属中山医院完善不良事件专项分析机制，落实不良事件根因整改，并每季度汇总案例用于全员培训。

（五）资源配置与绩效激励改革

1.护理人力优化：推广厦门大学附属厦门眼科中心集中化管理经验，推动各机构增设日间医疗专职护理岗位，明确岗位职责与培训标准。

2.绩效导向调整：将日间手术量、安全指标纳入绩效考核体系，对厦门市第三医院、厦门长庚医院等日间手术占比低的机构，设立专项激励措施引导科室参与。

（六）本中心后续工作方向

1.专项培训与现场指导：2026年上半年组织“日间医疗制度落地”、“日间医疗病历书写规范”等专题培训，针对薄弱机构开展“一对一”现场指导。

2.区域标杆建设：以厦门大学附属第一医院、厦门科宏眼科医院为标杆，总结高效管理模式（如眼科日间手术占比72.3%经验），在全市推广复制。

3.信息化赋能：推动市级日间医疗管理平台与各机构HIS系统对接，实现病种目录、临床路径、质控指标等数据自动采集与智能分析。

4.长效跟踪机制：建立“问题清单-整改时限-效果评估”闭环管理，每半年通报整改进展，对连续不达标机构约谈主要负责人。

厦门市日间医疗管理质量管理控制中心

                              2025年12月25日